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Case Studies

1歳半検診による発達障害への早期対応と親子の関係性を重視した発達支援広場

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E-mail: 浜松市子育て支援課 Unit: メンタルクリニック・ダダ
Answer: 発達障害や愛着障害などが、若者の間で急増しており、これに対する早期の対応、特に1歳半程度の乳幼児期の対応が必要なことは広く認識されている。また、発達障害への対応は、子どもの側だけではなく、親子の関係性の中で愛着関係の掛け直しが有効であることも広く認識されている。
しかし、全国の自治体の中でそれが実行されているところは非常に限られている。
浜松市は、その中で、1歳半検診を活用し、そこで一定の兆候が見られた幼児を対象に、親子関係の適正な愛着関係の構築を目指したプログラムを5年前から計画的に整備してきた。それが発達支援広場（通称たんぽぽ広場）である。: : : : : : :

Hampstead Heath, London, in April
Sequence: Assign a number (with decimals) determining the sequence of your question.: 大嶋正浩、2012、『1歳半検診後の早期療育をはじめとした療育状況改革の試み』第106回日本小児精神神経学会シンポジウム Map: 2015-10-27 00:00:00
若者世代での発達障害の急増
全国的に若者の発達障害が急増している。診断基準の変化や発達障害に関する関心の高まりから診断数が増えている面も否定できないが、そのような影響を受けることが比較的少ない、自己診断に基づく「仲間遊び苦手」と感じている人の割合を調べると、調査した7都市のすべてで段階ジュニア世代にその比率が急増し、若者世代（34歳以下）でもさらに増えている都市が多い（(株）オープン・シティー研究所のコミュニティー・カルテ調査結果より）。
しかし、発達障害の子を早期に発見し適切な療育を行う対応策がとられている自治体は、きわめて少ない。（国立精神・神経医療研究センターが実施した発達障害に対する早期対応実装プログラムの対象となった70の都市の中で、2013年に早期の発見のための仕組みが1歳半検診で導入されているのは10都市であった）

浜松市が政令指定都市となった平成19年には、同市の3歳児検診はまだ体系的に行われておらず、発達障害への早期対応体制の整備が急務とされた。同市では発達障害支援センターを作るためのあり方検討委員会を立上げ、各方面の代表が集まり体制の検討を行った。また、早期に発見する仕組みがとられても、それにより見つかった子に対して必要な療育が行われている都市は、児童精神科医や臨床心理士などの不足によりさらに少ないのが現状である。
浜松市では検討の結果、革新的な早期対応体制が提案され、実行に移された
検討に加わったのは、小児科医、精神科医、各親の会、子育てNPO、養護学校校長、児童相談所長、支援企業から構成されたグループで、座長は、同市で20年以上、精神科臨床医として発達障害に対する対応に取り組んできたクリニック・ダダの大嶋医師であった。
この結果、発達障害支援センター（ルピオ）が整備されることとなった。同センターは、4人のスタッフ（市の総人口80万人）で、相談者に対して面接をを1回から数回行ったうえ、地域の小児科医、児童精神科、療育や相談が可能なところに紹介する。また、保健師からの相談に対しバックアップを行う。

さらに画期的なことは、同センターが、1歳半検診の後の体制を整備しそのバックアップをすることであった。これが、発達支援広場となって療育の受け皿となっていくのである。
同センターは、相談者が来るのを受け身で待つだけではなく、保育園・幼稚園の巡回相談をし、3歳児集団検診の代わりをすることとなった。また、学校からの依頼で訪問しアドバイス、コーディネーターと連携したり、市内の就労支援機関と連携し、アドバイスを行うなど地域連携の中心となっていった。
早期診断の受け皿として発達支援広場を　市内10か所に整備
1歳半児検診のフォローのため、これまでの体制では不十分と考え、大幅な拡充を図った。2歳3、4か月までに週1回の療育を平均6か月間という長期にわたり行う体制が順次整備された。市の財源が乏しいため、医療法人、福祉法人、NPO などの6つの民間法人への委託で行うこととされた。クリニック・ダダは東区の発達支援広場の運営を委託された。
各発達支援広場の人員構成は、保育士2名、心理士1名、コーディネーター1名、医師（月1回）1名。発達支援相談センター職員1名の6人体制で行うこととなり、加えて保健師が子どもの参加と終了時の方向について管理を行う。
対象者の選定は、1歳6か月検診において、「言葉の遅れ」「理解の遅れ」「対人関係の希薄さ」「多動」といった心配なサインを出した子とその保護者。また、親に「養育不安」「養育困難」が見られ、愛着の心配があることも考慮される。
発達支援広場の基本的な考え方
a. 思春期・成人期のさまざまな不適応的な生き方の原因は、乳幼児期の情緒発達から見ていくという視点でとらえる。
b. 発達障害の有る無しにかかわらず、周囲の人と繋がりを持てない人は、その後周りの人たちとの間で積み残しの問題を繰り返し起こす。
c. 病気の人だけではなく、不適応を起こす人すべて、あるいは自分の問題を極端にごまかして正常のふりをして生きている人すべてを地域精神保健の対象としてみる（このような人は、子どものころに発達障害の症状が出ない人も、思春期、成人期により厳しい社会環境の下で著しい不適応を起こすことが多い）。

d. 可能なつながりや居場所を確保し、ゆっくりとした人との時間・環境の中で、お互いに助けられる関係を体験することが療育に最も効果的
発達支援広場の療育の内容
特に集団指導が得意な保育士を療育スタッフの中核に据え、心理士、医師、その他スタッフで構成されている。様々な角度から子どもの状況に応じた療育が行われることが期待される。また状況を共有しお互いに切磋琢磨するというシステムになっている。東区では基本的なかかわりとして、「指導的な療育」ではなく、人に気持ちを出す、受け止めてもらうという体験を重視した療育を考えている。
当院では音楽療法士にもお願いし、リトミックを取り入れることと個別のアセスメントやアドバイスに力を入れている。母親のお膝に座って始まりの歌を歌い、音楽に合わせて親子遊び、手遊びなどのさまざまな遊びを行っている。

周囲の状況がわかりづらかったり、様々な理由で人と繋がることが不得意である子どもたちにとっては、音楽を通じて、ともに動いたり、盛り上がったり、静かになったりすることで、他の人と繋がる経験をすることは、人と繋がって生きていく上で非常に重要な体験になると考えている。また、母親より広場で行った音楽遊びを家でも親子でやっているという話が多く聞かれる。
おもちゃを介しての自由遊びの時間にスタッフも一緒に遊ぶのだが、子どもに笑顔が見られると母親もほっとし、広場に仲間入りしているように思われる。
Reference2: 野呂耕助、2012、『アタッチメントや関係性を重視した発達支援広場』第106回日本小児精神神経学会シンポジウム
Reference3: 浜松市発達障害児者支援体制整備検討委員会、2014、『浜松市の発達障害児者支援体制整備に関する報告書平成26年3月

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E-mail: 浜松市子育て支援課	Unit: メンタルクリニック・ダダ
Answer: 発達障害や愛着障害などが、若者の間で急増しており、これに対する早期の対応、特に1歳半程度の乳幼児期の対応が必要なことは広く認識されている。また、発達障害への対応は、子どもの側だけではなく、親子の関係性の中で愛着関係の掛け直しが有効であることも広く認識されている。しかし、全国の自治体の中でそれが実行されているところは非常に限られている。浜松市は、その中で、1歳半検診を活用し、そこで一定の兆候が見られた幼児を対象に、親子関係の適正な愛着関係の構築を目指したプログラムを5年前から計画的に整備してきた。それが発達支援広場（通称たんぽぽ広場）である。: : : : : : :		Hampstead Heath, London, in April
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若者世代での発達障害の急増
全国的に若者の発達障害が急増している。診断基準の変化や発達障害に関する関心の高まりから診断数が増えている面も否定できないが、そのような影響を受けることが比較的少ない、自己診断に基づく「仲間遊び苦手」と感じている人の割合を調べると、調査した7都市のすべてで段階ジュニア世代にその比率が急増し、若者世代（34歳以下）でもさらに増えている都市が多い（(株）オープン・シティー研究所のコミュニティー・カルテ調査結果より）。しかし、発達障害の子を早期に発見し適切な療育を行う対応策がとられている自治体は、きわめて少ない。（国立精神・神経医療研究センターが実施した発達障害に対する早期対応実装プログラムの対象となった70の都市の中で、2013年に早期の発見のための仕組みが1歳半検診で導入されているのは10都市であった）	浜松市が政令指定都市となった平成19年には、同市の3歳児検診はまだ体系的に行われておらず、発達障害への早期対応体制の整備が急務とされた。同市では発達障害支援センターを作るためのあり方検討委員会を立上げ、各方面の代表が集まり体制の検討を行った。また、早期に発見する仕組みがとられても、それにより見つかった子に対して必要な療育が行われている都市は、児童精神科医や臨床心理士などの不足によりさらに少ないのが現状である。
浜松市では検討の結果、革新的な早期対応体制が提案され、実行に移された
検討に加わったのは、小児科医、精神科医、各親の会、子育てNPO、養護学校校長、児童相談所長、支援企業から構成されたグループで、座長は、同市で20年以上、精神科臨床医として発達障害に対する対応に取り組んできたクリニック・ダダの大嶋医師であった。この結果、発達障害支援センター（ルピオ）が整備されることとなった。同センターは、4人のスタッフ（市の総人口80万人）で、相談者に対して面接をを1回から数回行ったうえ、地域の小児科医、児童精神科、療育や相談が可能なところに紹介する。また、保健師からの相談に対しバックアップを行う。	さらに画期的なことは、同センターが、1歳半検診の後の体制を整備しそのバックアップをすることであった。これが、発達支援広場となって療育の受け皿となっていくのである。同センターは、相談者が来るのを受け身で待つだけではなく、保育園・幼稚園の巡回相談をし、3歳児集団検診の代わりをすることとなった。また、学校からの依頼で訪問しアドバイス、コーディネーターと連携したり、市内の就労支援機関と連携し、アドバイスを行うなど地域連携の中心となっていった。
早期診断の受け皿として発達支援広場を　市内10か所に整備
1歳半児検診のフォローのため、これまでの体制では不十分と考え、大幅な拡充を図った。2歳3、4か月までに週1回の療育を平均6か月間という長期にわたり行う体制が順次整備された。市の財源が乏しいため、医療法人、福祉法人、NPO などの6つの民間法人への委託で行うこととされた。クリニック・ダダは東区の発達支援広場の運営を委託された。	各発達支援広場の人員構成は、保育士2名、心理士1名、コーディネーター1名、医師（月1回）1名。発達支援相談センター職員1名の6人体制で行うこととなり、加えて保健師が子どもの参加と終了時の方向について管理を行う。対象者の選定は、1歳6か月検診において、「言葉の遅れ」「理解の遅れ」「対人関係の希薄さ」「多動」といった心配なサインを出した子とその保護者。また、親に「養育不安」「養育困難」が見られ、愛着の心配があることも考慮される。
発達支援広場の基本的な考え方
a. 思春期・成人期のさまざまな不適応的な生き方の原因は、乳幼児期の情緒発達から見ていくという視点でとらえる。 b. 発達障害の有る無しにかかわらず、周囲の人と繋がりを持てない人は、その後周りの人たちとの間で積み残しの問題を繰り返し起こす。 c. 病気の人だけではなく、不適応を起こす人すべて、あるいは自分の問題を極端にごまかして正常のふりをして生きている人すべてを地域精神保健の対象としてみる（このような人は、子どものころに発達障害の症状が出ない人も、思春期、成人期により厳しい社会環境の下で著しい不適応を起こすことが多い）。	d. 可能なつながりや居場所を確保し、ゆっくりとした人との時間・環境の中で、お互いに助けられる関係を体験することが療育に最も効果的
発達支援広場の療育の内容
特に集団指導が得意な保育士を療育スタッフの中核に据え、心理士、医師、その他スタッフで構成されている。様々な角度から子どもの状況に応じた療育が行われることが期待される。また状況を共有しお互いに切磋琢磨するというシステムになっている。東区では基本的なかかわりとして、「指導的な療育」ではなく、人に気持ちを出す、受け止めてもらうという体験を重視した療育を考えている。当院では音楽療法士にもお願いし、リトミックを取り入れることと個別のアセスメントやアドバイスに力を入れている。母親のお膝に座って始まりの歌を歌い、音楽に合わせて親子遊び、手遊びなどのさまざまな遊びを行っている。	周囲の状況がわかりづらかったり、様々な理由で人と繋がることが不得意である子どもたちにとっては、音楽を通じて、ともに動いたり、盛り上がったり、静かになったりすることで、他の人と繋がる経験をすることは、人と繋がって生きていく上で非常に重要な体験になると考えている。また、母親より広場で行った音楽遊びを家でも親子でやっているという話が多く聞かれる。おもちゃを介しての自由遊びの時間にスタッフも一緒に遊ぶのだが、子どもに笑顔が見られると母親もほっとし、広場に仲間入りしているように思われる。
Reference2: 野呂耕助、2012、『アタッチメントや関係性を重視した発達支援広場』第106回日本小児精神神経学会シンポジウム
Reference3: 浜松市発達障害児者支援体制整備検討委員会、2014、『浜松市の発達障害児者支援体制整備に関する報告書平成26年3月

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