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Estudios de Caso

市・医師会・大学・URが一体となって作り上げた介護医療連携システム

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E-mail: 柏プロジェクト : 東京大学高齢社会総合研究機構
Respuesta: 市役所・医師会・URが一体となって、超高齢社会に向けた在宅医療のための人材創り、市民の啓蒙、他業種連携、情報共有システムの構築、UR団地の改修に伴う医療・介護支援拠点の開発などを総合的に取り組んだプロジェクト。このプロジェクトの「人創りシステム」の全国展開も視野に入れている。
Hampstead Heath, London, in April
Secuencia: asigne un n?mero (con decimales) que determine la secuencia de su pregunta.: 東京大学高齢社会総合研究機構（編（2014）『地域包括ケアの進め：在宅医療推進のための多業種連携の試み』東京大学出版会 : 2015-01-13 00:00:00
在宅医療への転換は、地元医師会の協力が鍵
在宅医療システムへの転換は、かかりつけ医を中心として、看護師・介護士など他業種の協働が必要となるため、医師会との連携が鍵になる。これらの連携を進めるためには、実践を通じた「人造りのシステムや、他業種間の連携を支える情報共有システムが不可欠であるが、このような強調の基盤が出来ていないケースが多い。
更に、後期高齢者人口のに対応した在宅医療を進めるためには、24時間の在宅介護体制の整備も必要だが、それに必要な、定期巡回・随時対応型の訪問看護システムの整備はなかなか進んでいない。
大都市周辺ではURの団地の高齢化が進み、これに対する抜本的な対策が必要となっている。
他業種連携による「人造り」から始める
柏市では、このような緊急のニーズに対応するため、市・医師会・東京大学が協働して、先ず、市と医師会による合意、他業種連携のシステム作り、そのvとなる、「顔が見える関係会議」の創設の3段階のアプローチにより「人創り」のシステムを創る。
これと並行して、在宅医療の拠点となるケア付き高齢者住宅と介護施設をセットとなる支援拠点をUR豊四季台団地の改修を契機として計画造りを行う。
更に、ITを利用した情報共有システムを市が管理者となり作成・運営し、それを基に全国の共通滋養の確立を図る。
人創り研修と顔の見える関係会議の両輪
在宅医療・介護連携は地域の医者や介護者にとっては新しい経験であるため、効果的な人造りの仕組みが不可欠である。柏市では、開業医・多業種の職員を対象とした研修プログラム造りが東京大学を中心に開発され、月1回のペースで施行され、更により短期の「動機付け研修」も行われた。これらの研修は地域ブロック毎に多業種のグループを対象に行われ、研修を通じたチーム造りが目指された。
同時に、業態間のコミュニケーションの垣根を解消するため、「顔の見える関係会合」が月1回のペースで行われ、連携の具体的なルール創りに必要な信頼関係の醸成が諮られた。
URと協働開発する24時間在宅医療・介護拠点
URの団地の回収時期に合わせ、24時間対応型の医療介護拠点を創り、当初は、近接するサービス付き高齢者住宅へのサービス提供を行うことにより採算性を確保し、その近隣地域へのサービス提供も含め面的な展開を図る。
目標は地域の高齢者が要介護度が重度化しても在宅で住み続けられるような体勢を創ることにある。このような地域への拠点造りは将来日常生活圏毎に構築される必要があり、そのモデルとなることを目指している。
情報共有システムの構築
多業種のれんけいが必須であることから異なる事業所の従事者がリアルタイムで情報を共有することが必要となる。このためタブレット端末亜スマートフォンを利用した情報共有システムの開発が進んでいる。システム管理者は柏市役所で、参加者は市内の病院、診療所、歯科、薬局、訪問看護、リハビリ、などの医療施設、及び介護サービス機関である。共有する情報としては患者の本人・家族の意向、住宅情報、ADL、などの受けている医療・介護サービス、日々の患者の状況や服薬情報などである。
今後の課題としては電子カルテとの連携、介護業務システムとの連携、紙帳票との2重入力の回避、クライアント端末の費用負担などがある。

3 4 3 4 4 3.6

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1

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M?s

Preguntas Frecuentes(): Organizaciones(): Foro de la Comunidad Electr?nica (E-Community)():

Estudios de Caso(): Pol?ticas e Iniciativas(): Aplicaci?n on-line(): td>

(): Descargas(): Consultores y Expertos Voluntarios():

Actividades(): Foro de la Comunidad Electr?nica (E-Community)(): ():

Socios Estrat?gicos(): Eventos(): Mejores sitios de Internet():

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E-mail: 柏プロジェクト	: 東京大学高齢社会総合研究機構
Respuesta: 市役所・医師会・URが一体となって、超高齢社会に向けた在宅医療のための人材創り、市民の啓蒙、他業種連携、情報共有システムの構築、UR団地の改修に伴う医療・介護支援拠点の開発などを総合的に取り組んだプロジェクト。このプロジェクトの「人創りシステム」の全国展開も視野に入れている。		Hampstead Heath, London, in April
Secuencia: asigne un n?mero (con decimales) que determine la secuencia de su pregunta.: 東京大学高齢社会総合研究機構（編（2014）『地域包括ケアの進め：在宅医療推進のための多業種連携の試み』東京大学出版会		: 2015-01-13 00:00:00

在宅医療への転換は、地元医師会の協力が鍵
在宅医療システムへの転換は、かかりつけ医を中心として、看護師・介護士など他業種の協働が必要となるため、医師会との連携が鍵になる。これらの連携を進めるためには、実践を通じた「人造りのシステムや、他業種間の連携を支える情報共有システムが不可欠であるが、このような強調の基盤が出来ていないケースが多い。	更に、後期高齢者人口のに対応した在宅医療を進めるためには、24時間の在宅介護体制の整備も必要だが、それに必要な、定期巡回・随時対応型の訪問看護システムの整備はなかなか進んでいない。大都市周辺ではURの団地の高齢化が進み、これに対する抜本的な対策が必要となっている。
他業種連携による「人造り」から始める
柏市では、このような緊急のニーズに対応するため、市・医師会・東京大学が協働して、先ず、市と医師会による合意、他業種連携のシステム作り、そのvとなる、「顔が見える関係会議」の創設の3段階のアプローチにより「人創り」のシステムを創る。	これと並行して、在宅医療の拠点となるケア付き高齢者住宅と介護施設をセットとなる支援拠点をUR豊四季台団地の改修を契機として計画造りを行う。更に、ITを利用した情報共有システムを市が管理者となり作成・運営し、それを基に全国の共通滋養の確立を図る。
人創り研修と顔の見える関係会議の両輪
在宅医療・介護連携は地域の医者や介護者にとっては新しい経験であるため、効果的な人造りの仕組みが不可欠である。柏市では、開業医・多業種の職員を対象とした研修プログラム造りが東京大学を中心に開発され、月1回のペースで施行され、更により短期の「動機付け研修」も行われた。これらの研修は地域ブロック毎に多業種のグループを対象に行われ、研修を通じたチーム造りが目指された。	同時に、業態間のコミュニケーションの垣根を解消するため、「顔の見える関係会合」が月1回のペースで行われ、連携の具体的なルール創りに必要な信頼関係の醸成が諮られた。
URと協働開発する24時間在宅医療・介護拠点
URの団地の回収時期に合わせ、24時間対応型の医療介護拠点を創り、当初は、近接するサービス付き高齢者住宅へのサービス提供を行うことにより採算性を確保し、その近隣地域へのサービス提供も含め面的な展開を図る。	目標は地域の高齢者が要介護度が重度化しても在宅で住み続けられるような体勢を創ることにある。このような地域への拠点造りは将来日常生活圏毎に構築される必要があり、そのモデルとなることを目指している。
情報共有システムの構築
多業種のれんけいが必須であることから異なる事業所の従事者がリアルタイムで情報を共有することが必要となる。このためタブレット端末亜スマートフォンを利用した情報共有システムの開発が進んでいる。システム管理者は柏市役所で、参加者は市内の病院、診療所、歯科、薬局、訪問看護、リハビリ、などの医療施設、及び介護サービス機関である。共有する情報としては患者の本人・家族の意向、住宅情報、ADL、などの受けている医療・介護サービス、日々の患者の状況や服薬情報などである。	今後の課題としては電子カルテとの連携、介護業務システムとの連携、紙帳票との2重入力の回避、クライアント端末の費用負担などがある。

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Estudios de Caso():	Pol?ticas e Iniciativas():	Aplicaci?n on-line():	td>
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Socios Estrat?gicos():	Eventos():	Mejores sitios de Internet():